Перфорация пищевода
Пищеварительный тракт

Разрывы и прободения пищевода имеют место при чрезмерной травматизации инородными телами (острой костью, зубным протезом и др.), при бужировании суженного пищевода, проведении диагностической ФГДС, а также при тотальных химических ожогах. Клинически перфорация пищевода характеризуется сильными болевыми ощущениями в области повреждения как в покое, так и во время проглатывания пищи. Имеет место повышенное слюноотделение, обнаружение прожилок крови при рвоте. Самым распространенным и опасным осложнением перфорации пищевода служит гнойный медиастинит, характеризующийся острым ухудшением состояния пациента. Нарастают болевые ощущения, повышается температура, развивается учащение сердцебиения, появляется одышка. В периферической крови выявляется лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышается СОЭ. От тотального гнойного медиастинита пациенты умирают спустя несколько суток.

Рентгенография поможет провести дифференциальный диагноз за неимением проведения МРТ и КТ: расширяется тень средостения, главным образом в месте нарушения целостности стенки пищевода и ниже. Типична эмфизема средостения (воздух со слюной диффундирует в клетчатку средостения в процессе акта глотания). Эмфизема бывает распространяется на шею. Дают перорально водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (кардиотраст, уротраст, верографин и др.). Затекание этой массы за границы пищевода с высокой точностью служит объективным критерием к подозрению на перфорацию стенки пищевода, также помогает установить локализацию и параметры образовавшегося сквозного отверстия в стенке пищевода.

Такие пациенты нуждаются в безотлагательном лечении. Прием пищи и воды через рот следует немедленно прекратить. Устанавливают на длительное время назогастральный зонд, через который и проводят питание. Осуществляют внутривенные вливания, прием антибиотиков. Основополагающим аспектом в лечении составляет оперативное вмешательство, которое все хирурги причисляют к категории экстренных. Наложение швов на отверстие в стенке пищевода целесообразно проводить только в пределах первых дней с момента перфорации. Накладывают двухрядные швы с укреплением их медиастинальной плеврой, подлежащими мышцами (на шее) или дном желудка (в наддиафрагмальной и абдоминальной полости). В завершении оперативного вмешательства в обязательном порядке следует дренировать околопищеводную клетчатку.

При сформировавшемся медиастините, флегмоне глубоких клеточных пространств шеи следует произвести шейную медиастинотомию (над вырезкой грудины) и в средостение вводят резиновые шланги для проточного дренирования растворами антисептических и антибактериальных препаратов. Глубокую околопищеводную флегмону шеи следует вскрывать доступом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и уже в дальнейшем дренировать эту полость. Разрез можно провести и сзади названной мышцы, разводя мягкие ткани шеи в рамках профилактики ранения магистральных сосудов.
При перфорации пищевода в средней и нижней трети эффективно ставить торакотомию и чресплевральное дренирование средостения с активной аспирацией по резиновым трубкам. В качестве аналогии можно ставить дренажные трубки через шейным доступом, а медиастинальную плевру (при торакотомии) сшивают, изолируя плевральную полость, которую также дренируют отдельными трубками. В редких случаях приходится вырезать пищевод с выведением его культи на шею при больших ранениях или перфорации суженного до этого пищевода. Дополнительно следует наложить гастростому для поступления питательных веществ пациенту.

Пищевод не относится к жизненно важным органам. Тем не менее, нарушение его функциональной активности, острое нарушение прохождения пищевого комка приводит к большим последствиям, а при онкологических заболеваниях или перфорации пищевода — и к летальному исходу. Знание клинической симптоматики и диагностики самых распространенных заболеваний пищевода позволяют хирургу проводить госпитализацию пациента в хирургическое отделение для адекватного хирургического лечения.

 

 

Прочитать еще медицинские материалы:

1) Мезангиопролиферативный гломерулонефрит